Contact met Zorgverzekeraar na Letselschade

Wat vergoedt uw zorgverzekering?

In Nederland heeft iedereen een basisverzekering en vaak ook een aanvullende verzekering. Het is belangrijk te weten wat wel en niet vergoed wordt na letselschade.

Basisverzekering

Vergoedt:

Huisartsbezoek en verwijzingen
Ziekenhuisopname en behandeling
Specialist bezoeken (met verwijzing)
Fysiotherapie (vanaf 21e behandeling per jaar)
Revalidatie in ziekenhuis
Medicijnen op recept
Ambulancevervoer
Hulpmiddelen (gedeeltelijk)

Aanvullende verzekering

Vaak extra vergoed:

Eerste 20 behandelingen fysiotherapie
Psychologische hulp (meer sessies)
Alternatieve geneeswijzen
Tandarts en implantaten
Brillen en contactlenzen
Hulpmiddelen (hoger bedrag)
Diëtist en voedingsadvies

Eigen risico

U betaalt jaarlijks een eigen risico (2024: minimaal €385). Dit geldt voor alle zorg uit de basisverzekering, behalve huisarts en kraamzorg.

Let op: Eigen risico wordt vaak vergoed in uw letselschadeclaim.

Contact opnemen met uw zorgverzekeraar

Voor diverse zaken moet u contact opnemen met uw zorgverzekeraar. Hier leest u wanneer en hoe.

Zoek uw polisnummer en klantnummer

U vindt deze op uw zorgpas (verzekeringskaart) of in uw polisdocumenten. Houd deze bij de hand bij elk contact. Controleer ook welke aanvullende verzekering u heeft.

Bel de klantenservice

Elk zorgverzekeraar heeft een klantenservice. Het nummer staat op uw zorgpas en website. Bereikbaar op werkdagen, sommige ook 's avonds en weekends. Leg uit dat u letselschade heeft en vragen heeft over vergoedingen.

Online portaal (Mijn omgeving)

Alle grote zorgverzekeraars hebben een online portaal waar u kunt inloggen. Hier ziet u: uw polis, declaraties, eigen risico-stand, machtigingen aanvragen, en berichten sturen.

Noteer alle contactmomenten

Schrijf op: datum, tijd, naam medewerker, wat besproken is, welke afspraken gemaakt zijn. Dit is belangrijk voor uw letselschadedossier en bij eventuele geschillen.

Tip: Vraag om schriftelijke bevestiging

Bij telefonische afspraken over vergoedingen, vraag altijd om schriftelijke bevestiging per e-mail of post. Zo heeft u bewijs van wat is toegezegd.

Machtiging aanvragen

Voor bepaalde behandelingen heeft u vooraf machtiging nodig van uw zorgverzekeraar. Zonder machtiging kan vergoeding worden geweigerd.

Wanneer is machtiging nodig?

Fysiotherapie (vanaf 1e behandeling bij sommige verzekeraars)
Psychologische hulp (GZ-psycholoog)
Revalidatie (klinisch en poliklinisch)
Ergotherapie
Logopedie
Dietetiek
Oefentherapie Cesar of Mensendieck
Hulpmiddelen boven bepaald bedrag

Hoe machtiging aanvragen?

Meestal vraagt uw behandelaar (fysiotherapeut, psycholoog) de machtiging namens u aan. Controleer wel of dit is gebeurd. U kunt ook zelf een machtiging aanvragen via:

Online portaal van uw verzekeraar (snelst)
Telefonisch via klantenservice
Per e-mail of post (duurt langer)

Benodigde gegevens: Verwijsbrief arts, DiagnoseBehandelingCombinatie (DBC), gegevens behandelaar

Doorlooptijd machtiging

Zorgverzekeraars moeten binnen 5 werkdagen beslissen over een machtigingsverzoek. Bij ingewikkelde aanvragen mag dit maximaal 4 weken duren. U ontvangt bericht per post of e-mail.

Start behandeling niet zonder machtiging

Wacht met starten van behandelingen waarvoor machtiging nodig is, tot u deze heeft ontvangen. Anders loopt u het risico dat kosten niet worden vergoed. In acute situaties mag u wel starten en achteraf machtiging aanvragen.

Declaraties indienen

De meeste zorgverleners declareren rechtstreeks bij uw verzekeraar. Soms moet u zelf declareren.

Directe declaratie

Bij ziekenhuizen, huisartsen en gecontracteerde zorgverleners declareert de zorgverlener direct bij uw verzekeraar. U hoeft niets te doen, behalve eventueel eigen bijdrage betalen.

Zelf declareren

Bij niet-gecontracteerde zorgverleners of bepaalde hulpmiddelen moet u zelf declareren:

Upload declaratie in online portaal (snelst)
Stuur per post naar verzekeraar
Voeg altijd bon/factuur en verwijzing bij
Vermeld uw polisnummer

Declaratietermijn

U moet declaraties indienen binnen 1 jaar na behandeling. Sommige verzekeraars hanteren 2 jaar. Check uw polisvoorwaarden. Te late declaraties worden niet vergoed.

Gecontracteerde vs niet-gecontracteerde zorg

Zorgverzekeraars hebben contracten met bepaalde zorgverleners. Dit maakt verschil voor uw vergoeding.

Gecontracteerde zorg

Volledige vergoeding (min. eigen risico)
Zorgverlener declareert direct
Geen gedoe met declaraties
Vaak lagere kosten voor verzekeraar

Check: zorgverlenerzoeker op website verzekeraar

Niet-gecontracteerde zorg

Gedeeltelijke vergoeding (vaak 75-80%)
U moet zelf declareren
U betaalt eerst, krijgt later terug
Restbedrag voor eigen rekening

Gevolg: Hogere kosten voor u

Let op bij restitutiepolissen

Heeft u een restitutie-polis (vaak duurder)? Dan bent u vrijer in keuze van zorgverlener en wordt ook niet-gecontracteerde zorg vaak volledig vergoed. Check uw polisvoorwaarden.

Problemen met zorgverzekeraar oplossen

Soms weigert uw zorgverzekeraar vergoeding of zijn er andere problemen. Zo pakt u dit aan.

Stap 1: Contact opnemen

Bel of mail de klantenservice. Leg rustig uit waarom u het niet eens bent met de weigering. Vraag om schriftelijke onderbouwing van hun beslissing.

Stap 2: Bezwaar maken

Binnen 6 weken na weigering kunt u schriftelijk bezwaar maken. Stuur dit aangetekend. Onderbouw waarom u recht heeft op vergoeding (verwijs naar polisvoorwaarden, wet).

Stap 3: Klacht indienen

Niet tevreden over behandeling door verzekeraar? Dien een klacht in bij hun klachtencommissie. Dit kan naast een bezwaar tegen een beslissing.

Stap 4: Geschillencommissie

Is het bezwaar afgewezen? Dan kunt u naar de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Dit kost €50 (krijgt u terug als u gelijk krijgt). Uitspraak is bindend.

Website: degeschillencommissiezorgverzekeringen.nl

Stap 5: Juridische stappen

Als laatste redmiddel kunt u naar de rechter. Dit is kostbaar en tijdrovend. Overweeg dit alleen bij grote bedragen. Laat uw advocaat dit regelen.

Zorgkosten verhalen op aansprakelijke partij

Als iemand anders aansprakelijk is voor uw letselschade, kan uw zorgverzekeraar zorgkosten verhalen. Dit heeft gevolgen voor uw schadeclaim.

Regresrecht zorgverzekeraar

Uw zorgverzekeraar heeft het recht om medische kosten te verhalen op de aansprakelijke partij. Dit heet "regresrecht". Ze sturen hiervoor een brief naar de aansprakelijkheidsverzekeraar.

Gevolg voor u: Deze kosten worden NIET meer vergoed in uw schadeclaim, want de verzekeraar heeft ze al betaald. U moet wel eigen risico en niet-vergoede kosten claimen.

Wat moet u doen?

Informeer uw zorgverzekeraar over het ongeval en aansprakelijkheid
Geef gegevens van aansprakelijke partij door
Werk mee aan regres-procedure (anders kan vergoeding worden geweigerd)
Claim eigen risico en niet-vergoede kosten in uw schadeclaim
Laat uw advocaat hierover communiceren

Overstappen naar andere verzekeraar

Heeft u problemen met uw huidige verzekeraar of biedt een andere betere dekking? U kunt elk jaar voor 31 december opzeggen voor het volgende jaar.

Let op bij lopende behandelingen

Bij overstappen naar een andere verzekeraar moet u controleren of uw huidige behandelaars ook gecontracteerd zijn bij de nieuwe verzekeraar. Anders moet u mogelijk van behandelaar wisselen of meer bijbetalen. Bij chronische aandoeningen en lopende behandelingen is dit extra belangrijk.

Vergelijk op

Basispremie
Aanvullende verzekering dekking
Gecontracteerde zorgverleners in uw regio
Vergoeding fysiotherapie, psycholoog, tandarts
Eigen risico (kan hoger kiezen voor lagere premie)
Klanttevredenheid en bereikbaarheid

Vergelijk op: independer.nl, zorgwijzer.nl, kiesbeter.nl